Актуальность темы: Осуществление оперативных доступов к органам грудной полости, оперативное лечение ранений грудной клетки и заболеваний молочной железы не возможно без знаний топографической анатомии груди.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию груди, применительно к оперативным вмешательствам на грудной стенке и молочной железе.
Конкретные цели (знать, уметь):
Знать клиническое определение понятиям «грудь», «грудная клетка», «грудная полость».
Знать границы, внешние ориентиры, выделяемые здесь области.
Знать послойное строение грудной стенки, кровоснабжение, иннервацию.
Уметь анатомически обосновывать пути распространения воспалительных процессов по клетчаточным пространствам грудной стенки.
Уметь анатомически обосновывать оперативные доступы при операциях на грудной стенке.
Уметь анатомически обосновывать разрезы при маститах, знать основные принципы пластики при радикальной мастэктомии.
Материально-техническое обеспечение занятия
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария
| № | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
| 1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | 10 | Рабочая тетрадь | Учебная комната |
| 2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | 10 | Клиническая ситуация | Учебная комната |
| 3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | 55 | Муляжи, трупный материал | Учебная комната |
| 4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | 10 | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната |
| 5. | Подведение итогов занятия | 5 | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость, уплотнение в правой молочной железе размером с куриное яйцо, резкую болезненность при пальпации, покраснением кожи над уплотнением, повышением температуры тела до 38,0ºС. В результате обследования поставлен диагноз – острый мастит.
Задания:
Какими разрезами производят дренирование гнойных маститов?
Почему разрез при гнойном мастите не должен пересекать границы пигментного ореола?
Решение задачи:
При одиночном абсцессе производят глубокий радиальный разрез, начиная от края пигментного ореола и продолжая по направлению к периферии на протяжении 5-6см.
Разрез не должен пересекать пигментный ореол, т.к. в этой области молочные ходы образуют ацинусы, при повреждении которых, формируется молочный свищ.
Границы
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 1).
Рис. 1. Области груди
1 – грудная область, 2 – предгрудинная область, 3 – подгрудная область, 4 – подлопаточная область, 5 – позвоночная область, 6 – лопаточная область. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М., 1951.)
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю реберной дуги до X ребра, отсюда – через концы XI-XII ребер к остистому отростку XIIгрудного позвонка.
Грудная клетка и грудная полость
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клетки – aperture thoracis inferior – закрыто диафрагмой, через отверстия которой проходят пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие – aperture thoracis superior – пропускает органы, идущие на шею или от шеи; через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева покрытая куполом плевры верхушка легкого. Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavum pectoris); диафрагма отделяет грудную полость от полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают размерам грудной клетки, т. к. со стороны живота вдаются органы, выполняющие правое и левое подреберья (печень, желудок, селезенка).
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют средостение, содержащее комплекс органов, в т.ч. и сердце с перикардом.
Наружные ориентиры
Спереди в пределах груди опознавательными пунктами являются следующие костные образования:
1. Ключицы.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано только вблизи его крепления к грудине ниже ключицы. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро. Поэтому в качестве ориентира при отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. Прикрепляется I ребро к грудине на уровне соединения рукоятки и тела грудины.
Сбоку от мечевидного отростка грудины начинается реберная дуга, образованная хрящами VII-X ребер. Непосредственное отношение к мечевидному отростку имеет лишь хрящ VII ребра: он соединяется с вырезкой, имеющейся на границе тела грудины и основания мечевидного отростка.
3. Грудина может быть прощупана на всем протяжении, причем место соединения рукоятки с телом часто образует выпячивание – грудинный угол (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины находится на уровне нижнего края II грудного позвонка, angulus sternalis, соответствует уровню межпозвоночного хряща между IV и V грудным позвонком. Нижний конец тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка – XI грудному позвонку.
4. Клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus) прощупывается в подключичной ямке.
Выше грудины находится надгрудинная (или яремная) ямка (fossa jugularis), ниже грудины – подгрудинная, или эпигастральная (иначе – подложечная), ямка (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый широкий из них – третий. Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью. У женщин положение соска весьма изменчиво.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывает заметна зигзагообразная линия, образованная зубцами передней зубчатой и наружной косой мышц живота (линия Жерди).
Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2,0 см кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной полости на груди проводятся условные линии.
^
На передней поверхности грудной клетки:
передняя срединная линия – linea mediana anterior – проводится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к симфизу;
грудинная (или стернальная) линия, правая и левая – linea sternalis dextra и sinistra – проводится по соответствующему краю грудины;
окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая – linea parasternalis dextra и sinistra – проводится на середине расстояния между грудинной и сосковой линией;
сосковая линия – linea mamillaris – проводится через сосок. Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией, проводимой через середину ключицы, - она называется linea medioclavicularis (срединно-ключичная линия).
5) передняя;
6) средняя;
7) задняя подмышечные линии – linea axillaris anterior, media и posterior – проводятся книзу от переднего края подмышечной ямки(передняя линия), наиболее глубокой точки ямки (средняя линия) и от заднего края (задняя линия).
^ На задней поверхности грудной клетки проводятся:
8) задняя срединная линия – linea mediana posterior – по остистым отросткам позвонков;
9) позвоночная линия, правая и левая – linea vertebralis dextra и sinistra – через поперечные отростки позвонков;
10) околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и левая – linea paravertebralis dextra и sinistra – между позвоночной и лопаточной линией;
11) лопаточная линия, правая и левая – linea scapularis dextra и sinistra – через нижний угол лопатки (при опушенной руке).
Лопатка покрывает заднюю поверхность грудной клетки на протяжении от верхнего края II ребра до верхнего края VII ребра. Горизонтальная линия, соединяющая
нижние углы лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка.
Слои грудной клетки
Кожа
на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней – значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.
^ Подкожные вены образуют густую сеть, анастомозирующую с венами соседних областей. Одна из этих вен – v.thoracoepigastrica (их может быть две) –имеет довольно значительное протяжение, начинаясь на уровне пупка.
^ Кожные нервы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов.
Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы.
^ Собственная фасция груди имеет характер плотной пластинки лишь в области грудины, где она спаяна с надкостницей. На остальном протяжении фасция в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы – большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота.
Под собственной фасцией находятся мышцы, относящиеся к плечевому поясу и брюшной стенке. Из них mm. pectoralis major и minor покрывают грудную клетку спереди, m.serratus anterior – сбоку, m.latissimus dorsi – сзади и частично сбоку, a m.obliquus abdominis externus берет начало в нижнебоковом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные мышцы.
^ Сосуды и нервы. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. Топографически они распределяются следующим образом. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica (thoracalia - BNA), lateralia, кзади от них (примерно на расстоянии 1,5-2,0 см) – n.thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади – n.thoracodorsalis (к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a.thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N.thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N.thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.
Молочная железа
Молочная (грудная) железа – mamma – у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и, частично, на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. С глубокими слоями кожи железа связана посредством прочных соединительнотканных пластинок. От fascia pectoralis, поверх которой она располагается, железа отделена клетчаткой (рис. 2).
От капсулы в глубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиально к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi).
Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно двумя артериями: внутренней грудной (a.thoracica interna) и латеральной грудной артерией (a.thoracica lateralis). Глубокие вены железы сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной.
Иннервация железы в покрывающей ее коже осуществляется ветвями межреберных нервов, надключичными нервами (из шейного сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.
^ Лимфатические сосуды и регионарные узлы грудной железы весьма важны, т.к. они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней (рис. 3).
Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверхностную и глубокую. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы. Эти сосуды часто прерываются лимфатическим узлом, лежащим под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса), таких узлов может быть несколько. При раке железы они поражаются раньше других.
Рис. 2. Молочная железа женщины
1 – железы околососкового кружка, 2 – сосок молочной железы, 3 – околососковый кружок молочной железы, 4 – млечный синус, 5 – млечный проток, 6 – долька молочной железы, 7 – прободающие ветви внутренней грудной артерии. (Из: Синельников В.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1974. - Т. ІII.; Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Рис. 3. Лимфоотток от молочной железы
1 – передняя зубчатая мышца, 2 – медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы, 3 – апикальные подмышечные лимфатические узлы, 4 – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 5 – малая грудная мышца, 6 – межпекторальные лимфатические узлы, 7 – большая грудная мышца, 8 - парастернальные лимфатические узлы. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы, имеются добавочные:
1. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу обеих грудных мышц – большой и малой – и направляется к узлам, лежащим под малой грудной мышцей;
2. Часть сосудов направляется в подключичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вдоль v.axillaris;
3. Некоторые лимфатические сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную, поэтому могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подключичной области;
4. От медиальных участков железы лимфатические сосуды проходят через межреберные промежутки и впадают в nodi lymphatici sternales, расположенные вдоль а.thoracica interna и связанные с узлами переднего средостения; часть этих сосудов направляется в подмышечные узлы противоположной стороны;
5. Имеются лимфатические сосуды железы (в медиальном нижнем квадранте), которые анастомозируют с сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.
Топография межреберных промежутков
Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).
Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.
Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.
В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.
В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.
Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.
Рис. 4. Топография межреберья
1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.
Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.
Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.
В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, - сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.
Топография a.thoraciсa interna
А.thoraciсa interna проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей (под большой грудной мышцей и мышцами межреберных промежутков). Выше хряща III ребра a.thoraciсa interna лежит на fascia endothoracica (следовательно, под внутренними межреберными мышцами и реберными хрящами), ниже хряща III ребра она проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m.transversus thoracis). Таким образом, артерия отделена от реберной плевры клетчаткой и внутригрудной фасцией, а в нижнем отделе еще и поперечной мышцей груди.
По Н.И. Пирогову в двух верхних межреберных промежутках a.thoracica interna лежит на расстоянии 7-8 мм от края грудины; в нижележащих промежутках это расстояние увеличивается (в среднем до 1,2 см).
Артерию в ее нижнем отделе сопровождают две vv.thoracicae internae, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. Вена располагается чаще кнутри от артерии, реже – кнаружи и впадает в v.brachiocephalica (v. anonyma - BNA). По ходу vasa thoracica interna вблизи от края грудины, на уровне первых четырех межреберных промежутков располагаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales).
A.thoracica interna анастомозирует с межреберными артериями, в результате чего в каждом межреберном промежутке образуется артериальное кольцо. Артерия дает также средостенные ветви, а на уровне I ребра от нее отходит a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n.phrenicus. Названные артерии анастомозируют с артериями перикарда и миокарда; развитию этих анастомозов способствует двусторонняя перевязка a.thoracica interna, которая применяется как метод хирургического лечения хронической коронарной недостаточности.
На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви – a.musculophreniса и а.epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a.epigastrica inferior (из a.iliaca externa). Названные артерии также участвуют в развитии коллатерального кровообращения в системе сосудов перикарда и миокарда при двусторонней перевязке.
^
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поднадкостничная резекция ребра
Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органов грудной полости, при торакопластике, поражение ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.
Обезболивание. Резекцию ребра большей часть производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией 0,25% раствором новокаином надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.
^
Техника операции.
Для выполнения резекции ребра продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. По краям разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности, верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуаена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.
Разрезы при гнойных маститах
Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis (глубокий ретромаммарный мастит).
В зависимости от глубины, локализации и распространения гнойного процесса предпринимается соответствующее хирургическое вмешательство.
Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков, разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы (рис. 5).
Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
^ Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез, начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5-6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани. При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.
При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3-4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дренируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином, 5% раствором хлористого натрия.
Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом, проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах.
Рис. 5. Виды гнойных маститов (а) и применяемые разрезы (6)
а: 1 – субареолярный абсцесс, 2 – интрамаммарный абсцесс, 3 – ретромаммарный абсцесс, 4 – галактофорит; б: 1 – радиарные разрезы, 2 – разрез по Барден-Гейеру, 3 – параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М., 1996; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1996.)
Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги.
Раны тампонируют. Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.
Секторальная резекция молочной железы
Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисты.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.
Техника операции.
Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой. Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1-2 сут.
Удаление молочной железы при раке – радикальная мастэктомия (mastectomia radicalis)
Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей.
Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов. Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.
Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.
^ Положение больной: на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживают руку в приподнятом и отведенном положении.
^ Техника операции. Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6-8 см от опухоли. Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом, молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи. Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх; оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделение кожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально – середины грудины, латерально – переднего края широкой мышцы спины и снизу – края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикрепления к плечевой кости (т.е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.
На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют, начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели, стараясь не повредить при этом n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis и a.subscapularis.
Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва, не следует удалять, т.к. она не имеет отношения к регионарному метастазированию.
Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц. Производят тщательный гемостаз.
Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата. Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.
При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны, производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижнемедиального отдела грудной стенки.
Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом – это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.
В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV-V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.
Теоретические вопросы к занятию:
Границы, формы груди, внешние ориентиры, области груди.
Слои грудной стенки: мышцы, фасциально-клетчаточные образования, кровоснабжение, иннервация.
Клиническая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Техника поднадкостничной резекции ребра.
Основные принципы радикальной мастэктомии.
Основные виды разрезов при интра- и ретромаммарных маститах.
Практическая часть занятия:
Определение основных наружных ориентиров и границ груди.
Определение проекционных линий.
Вопросы для самоконтроля знаний
Границы и наружные ориентиры грудной клетки.
Мышцы, фасциально-клетчаточные образования грудной стенки.
Топографическая анатомия молочной железы, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Топография межреберного промежутка.
Анатомическое обоснование разрезов при гнойных маститах.
Задачи для самоконтроля
Задача 1
Гнойный мастит у больной осложнился массивным кровоизлиянием. Укажите из каких сосудов могло возникнуть кровотечение?
Задача 2
У больной с ретромаммарным абсцессом хирург на молочной железе сделал 2 глубоких радиальных разреза, дренировал рану. Какую ошибку допустил хирург?
Задача 3
Производя пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра у больного с подозрением на эмпиему плевры, хирург получил в шприце кровь. Какую ошибку допустил хирург?
Задача 4
Назовите порядок расположения элементов сосудисто-нервного пучка сверху вниз в межреберном промежутке. Укажите границу, до которой межреберные сосуды защищены ребром.
Задача 5
Во время операции поднадкостничной резекции ребра в глубине операционной раны возникло кровотечение. Укажите источник кровотечения? На каком этапе операции следует опасаться данного осложнения?
Эталоны правильных ответов
Задача 1
Кровотечение при гнойном мастите могло возникнуть вследствие нарушения целости стенок, прободающих ветвей внутренней грудной артерии.
Задача 2
Для радикального дренирования ретромаммарного абсцеса необходимо сделать разрез Варденгейера (дугообразный разрез, проведенный по ходу кожной складки под молочной железой).
Задача 3
Хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости; при этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо производить кзади от средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.
Задача 4
Межреберная вена, межреберная артерия. Межреберные сосуды проходят в реберной борозде, расположенной по нижнему краю ребра, и защищены ребром в заднем отделе грудной стенки в пределах от лопаточной до средней подмышечной линии.
Задача 5
Источником кровотечения являются межреберные сосуды.
Опасаться этого осложнения необходимо на этапе отделения распатором Дуаена надкостницы от задней поверхности ребра, когда хирург может травмировать надкостницу и повредить межреберные сосуды.
Тестовые задания для самоконтроля
Что следует понимать под полостью груди?
В – пространство, ограниченное грудиной, позвоночником и ребрами.
С – полость между ребрами, грудиной, позвоночником и диафрагмой.
Д – полость, ограниченная грудной клеткой и диафрагмой.
Е – пространство между верхней и нижней грудными апертурами.
Что такое плевральная полость?
В – пространство между легкими и грудной клеткой.
С – полость между легкими, диафрагмой и средостением.
Д – полость, ограниченная листками пристеночной плевры.
Е – часть грудной полости, где проходят крупные сосуды.
Какие артерии кровоснабжают молочную железу?
В - латеральная грудная артерия.
С - передние межреберные артерии.
Д - нижняя щитовидная артерия.
Е - надключичная артерия.
Лимфоотток от молочной железы:
В – парастернальные лимфоузлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфоузлов.
С – лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы –лимфатический узел первого этапа (узел Зоргиуса).
Д – из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.
Е – основной коллектор лимфы – подмышечные лимфоузлы.
Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?
В – выше лежит нерв, ниже – вена, еще ниже – межреберная артерия.
С – выше лежит вена, ниже – межреберная артерия, еще ниже – нерв.
Д - нерв лежит медиально, сосуды – латерально.
Какие разрезы проводят при интерстициальном мастите?
B – в подольном направлении сверху и снизу.
C – в радиальном направлении от ареолы.
D – в радиальном направлении от соска.
E – важно, чтобы опорожнить гнойник.
Каковы показания для резекции ребра?
В – остеомиелит ребра или опухоль.
С – открытый пневматоракс.
Д – закрытый пневматоракс.
Е – удаление молочной железы.
Что может возникнуть в отдаленном послеоперационном периоде при радикальной мастэктомии?
В – ишемия верхней конечности.
С – слоновость верхней конечности.
Д – трофические расстройства верхней конечности.
Е – парестезии верхней конечности.
Какой разрез целесообразен при ретромаммарном абсцессе?
В – только радиальные разрезы по нижней поверхности железы.
С – разрез, окаймляющий железу снизу.
^ Правильные ответы:
1– В, С; 2 – А; 3 – А, В, С
4 – А, С, Е; 5 – С; 6 – С
7– А, В; 8 – С; 9 – С
Литература
Основная:
Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 134-142.
Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. – с. 130-136, 309-314.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005, с. 402-409, 367-445.
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1 том. – с. 665-687, 741-748.
Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – с. 760-769.
Дополнительная:
Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. // М.: Медицина, 1964. – с. 258-277.
Велькер Ф.И., Вишневский А.С. идр. (Под редакцией Шевкуненко В.Н.) – «Медгиз» - 1951. – с. 204-218, 246-251.
Грудная
полость
ограничена
грудной
стенкой, позвоночным
столбом, диафрагмой,
выстлана
внутригрудной фасцией
и плеврой.
Она
содержит легкие и
средостение, которое в
свою очередь включает
сердце,
вилочковую
железу
(тимус),
пищевод,
трахею
главные бронхи.
Границы передней грудной стенки
Верхняя граница – от яремной вырезки рукояткигрудины через ключицы к ключичноакромиальному суставу.
Нижняя граница – от мечевидного отростка
грудины по краю реберной дуги.
Боковые границы – средние подмышечные линии.
Кожа
Подкожно-жировой
слой с
поверхностными
сосудами и нервами
Фасции
- поверхностная
- собственная фасция
груди (поверхностный
и глубокий листки)
Послойная топография передней грудной стенки
Мышцы:а) действующие на суставы
плечевого пояса:
-большая и малая грудные
-подключичная
-передняя зубчатая
б) собственные
дыхательные
-межреберные наружные и
внутренние
-поперечная мышца груди
-мышцы, поднимающие
ребра.
Кровоснабжение и иннервация
Ветви подключичной артерии – межреберныемышца спереди.
Ветви подмышечной артерии (верхняя грудная,
грудоакромиальная) - большая и малая
грудные, дельтовидная мышцы, плечевой
сустав
10.
11. Проекция правого легкого на переднюю грудную стенку
Передняя граница правоголегкого от верхушки через
правый грудиноключичный сустав и
середину сращения
рукоятки грудины с ее
телом до хряща VI ребра.
Нижняя граница правого
легкого по СКЛ VI, по
ППЛ VII, по СПЛ VIII, по
ЗПЛ IX, по ЛЛ X ребра, по
позвоночной линии – на
уровне шейки XI ребра.
Задняя граница вдоль
позвоночного столба от
головки II ребра до шейки
XI ребра.
12. Проекция левого легкого на переднюю грудную стенку
Передняя граница от верхушкик грудино-ключичному суставу
через середину сращения
рукоятки и тела грудины к
хрящу IV ребра, где
отклоняется влево, и далее по
нижнему краю этого ребра до
окологрудинной линии, вниз до
хряща VI ребра.
Нижняя граница расположена
на ширину ребра ниже нижней
границы правого легкого.
Задняя граница аналогична
правой.
13. Проекция сердца на переднюю грудную стенку
Верхняя граница по верхнимкраям третьих реберных
хрящей.
Правая граница на 1-2 см от
правого края грудины от
хряща III ребра до хряща
правого ребра.
Нижняя граница от хряща III
ребра к верхушке сердца.
Верхушка сердца
проецируется в V м/р слева на
1-1,5 см кнутри от левой
СКЛ.
Левая граница линий
проведенная от верхнего края
III левого реберного хряща к
верхушке сердца.
14. Передняя область груди
Границы: сверху – ключица, внизу – нижнийкрай большой грудной мышцы, медиально –
грудинная линия, латерально – дельтовидногрудная борозда.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная и собственная)
- мышцы (большая грудная, подключичная и
малая грудная, передняя зубчатая мышцы.
15. Нижнегрудная область
Границы: верхняя – нижний край большойгрудной мышцы, нижняя - реберная дуга,
медиальная – срединная линия, латеральная –
средняя подмышечная мышца.
Слои:
- Кожа
- ПЖК
- Собственная фасция
- Мышцы: передняя зубчатая, наружная косая,
прямая мышца живота.
16. Межреберные промежутки
11пар межреберных
промежутков
Их
заполняют
наружные
и
внутренние
межреберные мышцы
Пространство
между
мышцами заполнено
рыхлой клетчаткой, в
которой проходят СНП:
межреберные артерия,
вена и нерв.
17.
18.
19. Границы спины
Верхняя – линия, соединяющая остистыйотросток VII шейного позвонка с концом
акромиального отростка лопатки.
Нижняя – линия, идущая от остистого
отростка XII грудного позвонка по краям
XII_XI ребер до пересечения со средней
подмышечной линией.
Боковая линия проходит по заднему краю
дельтовидной
мышцы
и
средней
подмышечной линии.
20. Послойная топография спины
КожаПЖК
Фасции
- поверхностная
- собственная (поверхностный и глубокий)
- глубокая (грудопоясничная)
Мышцы
- поверхностная группа (1 слой – трапециевидная и
широчайшая, 2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы,
мышца, поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая
мышца, 3 слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
- глубокая группа (поверхностный слой – ременные мышцы
головы и шеи и мышца, выпрямляющая позвоночник; средний
и глубокий слои – поперечно-остистые, полуостистые,
многораздельные, мышцы-вращатели, межостистые,
межпоперечные, подзатыльные мышцы.
21.
22. Кровоснабжение и иннервация спины
Кровоснабжение поверхностных слоев осуществляетподключичная и подмышечная артерии.
Кровоснабжение глубоких слоев мягких тканей спины
и межреберных промежутков осуществляют ветви 10
пар межреберных артерий.
Лимфатический и венозный отток осуществляется
снизу вверх в подключичную и подмышечную вены, в
непарные
вены,
в
подмышечные
и
задние
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН, кожные
ветви межреберных нервов, дорзальный нерв лопатки,
надлопаточный
нерв,
подлопаточный
нерв,
грудоспинной нерв, добавочный нерв.
23. Области спины
Задняя срединная (непарная)Задневерхняя (парная) -
лопаточная
Задненижняя (парная)
Область мышцы, выпрямляющей
позвоночник
Боковая (парная)
24.
25. Задненижняя (подлопаточная) область
Границы: верхняя – горизонтальная линия,проходящая на уровне нижнего угла лопатки,
нижняя – XII ребро, медиальная – позвоночная
линия, латеральная – средняя подмышечная линия.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- Фасции, мышцы (поверхностный листок
собственной фасции, широчайшая мышца, глубокий
листок собственной фасции, передняя зубчатая
мышца, задняя нижняя зубчатая мышца.
26.
27. Кровоснабжение и иннервация задненижней области спины
Кровоснабжениеосуществляют
ветви
подмышечной артерии: латеральная грудная,
подлопаточная
артерии;
межреберные
артерии.
Венозный
и
лимфатический
отток
осуществляется снизу вверх и латерально в
межреберные л/у.
Иннервацию осуществляют короткие ветви
плечевого сплетения – длинный грудной нерв,
грудоспинной нерв, а также добавочный нерв.
28. Область мышцы, выпрямляющей позвоночник
Границы: медиальная – позвоночная линия; латеральная –вертикальная линия, соединяющая углы ребер, края
одноименной мышцы.
Слои:
- кожа
-ПЖК
- Фасции (поверхностная, собственная и глубокая –
грудопоясничная)
- Мышцы
а) поверхностные (1 слой – трапециевидная и широчайшая,
2 слой – большая и малая ромбовидные мышцы, мышца,
поднимающая лопатку, нижняя задняя зубчатая мышца, 3
слой – верхняя задняя зубчатая мышца)
б) глубокие (ременная мышца головы и мышца,
выпрямляющая позвоночник)
29.
30. Позвоночная область
Границы: правая и левая позвоночные линииотделяют область позвоночника от области
мышцы-выпрямителя спины.
Слои:
- кожа
- ПЖК
- фасции (поверхностная, собственная, глубокая)
- мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник,
короткие мышцы позвоночника)
- позвоночный столб.
31.
32. Позвоночный столб
33-34 позвонка (7 шейных, 12 грудных, 5поясничных, 5 крестцовых, 3-4 копчиковых).
Виды соединения позвоночника: связки,
атлантозатылочная мембрана, межпозвоночные
хрящевые диски, костно-хрящевое сращение
между позвонками крестца и копчика.
Движения в позвоночнике: сгибаниеразгибание вокруг фронтальной оси,
отведение-приведение вокруг сагиттальной
оси, вращение вокруг вертикальной оси,
круговое движение вокруг продольной оси.
33. Позвоночный столб
Физиологическиеизгибы
позвоночника:
шейный
и
поясничный лордозы (изгиб
назад), грудной и крестцовый
кифозы (изгиб вперед).
Патологические
изгибы
–
сколиоз
(во
фронтальной
плоскости).
В позвоночном канале находится
спиной мозг, переходящий на
уровне II поясничного позвонка в
концевую нить, ниже уровня LIII в
крестцовом канале находится
конский хвост.
Передние и задние корешки на
выходе
из
межпозвоночных
отверстий образуют 31 пару
СМН.
34. Кровоснабжение и иннервация позвоночника
Кровоснабжениеосуществляют
спинномозговые
ветви, отходящие от подключичной артерии,
межреберных, поясничных, латеральных крестцовых и
срединной артерии крестца.
Вены впадают в позвоночные венозные сплетения.
Лимфатический отток происходит в узла, лежащие на
передней и боковой поверхности тел позвонков.
Иннервацию осуществляют задние ветви СМН и
чувствительные оболочные ветви СМН.
35.
36. Боковая область
ГраницыЛатеральная – вертикальная линия, соединяющая
углы ребер;
Медиальная – борозда, ограничивающая задний
край дельтовидной мышцы;
Верхняя – линия, соединяющая остистый отросток
VII шейного позвонка с акромиальным отростком
лопатки;
Нижняя – нижний край XII ребра.
Границы области . Верхняя граница боковой грудной стенки проходит по наружному контуру подвздошно-реберной мышцы, нижняя - по реберной дуге, передняя - на уровне заднего контура трехглавой мышцы плеча (локтевая линия), задняя - по последнему ребру.
Послойное строение . В области боковой грудной спинки различают семь слоев.
- Кожа.
- Кожная мышца туловища, заключенная между листками поверхностной фасции, вблизи локтевой линии достигает значительной толщины (до 1,5 см). От передней ее части ниже широчайшей мышцы спины отщепляется медиальный пласт, проникающий на внутреннюю поверхность трехглавой мышцы плеча, где он оканчивается на предлопаточной фасции и плече. Поверхностная часть мышцы переходит на наружную поверхность лопатко-плечевой области, где и называется лопатко-плечевой мышцей волокна (направлена вертикально).
- Широчайшая мышца спины занимает лишь передне-верхний отдел боковой грудной стенки. Ее задне-нижний край приблизительно совпадает с косой линией, соединяющей дельтовидную шероховатость с остистым отростком XIII грудного позвонка.
- Грудино-брюшинная фасция тесно соединяется с подлежащими мышцами: зубчатой вентральной и косой наружной живота. В области живота она называется желтой брюшной фасцией .
- Зубчатая вентральная мышца и косая наружная мышца живота. Задний край первой тянется от каудального угла лопаточного хряща до точки, находящейся между средней и нижней третями VIII ребра; нижний край проходит параллельно реберной дуге. Косая наружная мышца живота простирается параллельно реберной дуге лишь на нижнюю часть грудной стенки в виде полоски шириной 15…20 см.
- Ребра и межреберные мышцы. Последние не выступают над выпуклой поверхностью ребер и не прикрепляются к наружным поверхностям их. В каждом межреберье лежит два слоя мышц, изолированных друг от друга тончайшим слоем рыхлой соединительной ткани. В задней половине грудной стенки к верхним частям ребер прикрепляются зубцы зубчатой дорсальной мышцы (выдыхателя).
- Внутригрудная фасция и пристеночная плевра тесно соединены друг с другом; вблизи переднего входа в грудную клетку между ними находится жировой слой.
Поперечный разрез через грудную полость: а - в предсердечной области; б - в сердечной области; в - в позадисердечной области; 1 - пищевод; 2 - трахея; 3 - грудной лимфатический проток; 4 - блуждающий нерв; 5 - диафрагмальный нерв; 6 - правая непарная вена (на рис. 18,3, а - передняя полая вена); 7 - легкие; 8 - средостение; 9 - зобная железа (у молодых животных); 10 - реберная плевра; 11 - легочная плевра; 12 - плевральный мешок и сердечная вырезка легкого; 13 - аорта; 14 - корни легких; 15 - легочная артерия; 16 - слизистая бурса пищевода; 17 - задняя полая вена; 18 - реберно-средостенное пространство; 19 - легочная вена; 20 - связка задней полой вены
Диафрагма . Боковые грудные стенки ограничивают главным образом грудную полость, и только заднее-нижний их участок служит стенкой брюшной полости. Граница между этими полостями проходит по линии прикрепления диафрагмы. При усиленном дыхании смещение центра диафрагмы не превышает 7…8 см, движение диафрагмы происходит за счет ее боковых частей, которые отодвигаются назад и внутрь от грудных стенок (в момент вдоха) и приближаются к последним (при выдохе). У лошадей диафрагма прикрепляется передне-нижним краем на дне грудной полости против основания мечевидного хряща, боковыми краями от VI до VIII…IX ребер к реберным хрящам несколько ниже уровня их соединения с ребрами, от VIII…IX ребер до XII…XIII приблизительно на уровне реберно-хрящевых соединений или на 1…2 см выше последних. Начиная от XII…XIII ребер линия прикрепления поднимается дугой вверх. Верхнебоковой край диафрагмы оканчивается почти вертикальным уклоном на XVII или XVIII ребре или на уровне последнего межреберья.
У крупного рогатого скота линия прикрепления диафрагмы к грудной стенке проходит от верхней четверти предпоследнего ребра к месту соединения VIII ребра с его хрящем, а краниальнее опускается к грудной кости по реберной дуге.
Кровоснабжение . Кровоснабжение боковой грудной клетки осуществляют сегментарные межреберные артерии, проходящие в межреберьях под межреберными мышцами в сосудистых желобах вдоль задних краев ребер. Ближе к ребру идет межреберная вена, затем артерия и позади нерв.
Внутренняя грудная артерия, которую сопровождает одноименная вена, проходит под внутригрудной фасцией назад по реберно-хрящевым соединениям. На уровне VII ребра отходит дорсальная мышечно-диафрагмальная артерия. Главный ствол уходит вниз и, пройдя поперечную мышцу живота, становится передней надчревной артерией. В каждом сегменте от него отделяются дорсальные межреберные ветви, которые соединяются с межреберными артериями.
Под кожей вдоль верхнего края глубокой грудной мышцы проходит наружная грудная вена. У лошадей она явно выделяется и называется еще шпорной веной .
Иннервация . Кожу грудной стенки иннервируют дорсальные и вентральные ветви грудных нервов. Межреберные нервы после отделения от грудных сегментарных нервов на разном расстоянии от позвоночника отдают латеральные кожные ветви, которые иннервируют нижние участки боковой грудной стенки. Межреберные нервы непосредственно прилегают к межреберным сосудам, образуя сосудисто-нервный пучок, не выступающий за уровень заднего края ребра.
Грудная полость . Отделена от брюшной полости диафрагмой.
V крупного рогатого скота, свиней и плотоядных диафрагма простирается от I поясничного позвонка до верхней четверти XIII ребра, хряща VIII ребра и заканчивается у мечевидного хряща.
У лошадей диафрагма прикреплена по краниальному краю XVIII ребра, затем на уровне XVII ребра выше реберной дуги на 5 см, на уровне XVI ребра на 3 см и потом уже вдоль реберной дуги до мечевидного хряща.
Стенку грудной полости изнутри выстилает плевра, делающая вертебральный, стернальный и диафрагмальный повороты. Между листками медиастенальной плевры в средостении заключены: сердце, трахея, пищевод, крупные сосуды, нервы, лимфатические протоки и узлы.
Сердце находится в сердечной сумке, состоящей из наружного и внутреннего листков плевры и фиброзной прослойки между ними.
Медиастенальная плевра также образует легочную плевру в области корня легких. Различают правый и левый замкнутые плевральные мешки, разделенные средостением. Сообщение между мешками чаще отсутствует, но у взрослых лошадей, собак, кошек, старых овец есть коммуникационное отверстие в позадисердечном отделе средостения под левым диафрагмальным нервом или между аортой и пищеводом.
У собак и кошек краниально оба мешка выступают за пределы грудной клетки. Задняя граница плевральных мешков совпадает с линией диафрагмы, верхняя проходит по реберно-позвоночным суставам, а нижняя - по реберно-грудинным соединениям. У лошадей и жвачных правый мешок выступает впереди I ребра, а левый остается в пределах грудной клетки.
Слева к нижней трети боковой грудной стенки непосредственно прилегает околосердечная сорочка (у лошадей между III…VI ребрами, у собаки между III…VII, у жвачных и свиней - между III…V). В левом легком по этой причине имеется сердечная вырезка.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
При рассмотрении топографо-анатомических особенностей используют следующие понятия: грудная клетка (костный каркас, образованный ребрами, грудиной и грудными позвонками); грудная стенка (образование, включающее кости грудной клетки, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса, верхние отделы мышц живота, фасции и клетчаточные слои) и грудная полость (пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцией).
В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.
Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне-нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне-верхнюю и задне-нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на перечисленные области обусловлено различиями костной основы и строением слоев мягких тканей.
Передняя верхне-наружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. В этом треугольнике под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто-нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой (lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig. intercostale internum).
Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто-нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто-нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто-нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтанирующее кровотечение.
От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто-нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до 10 % погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.
Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков учитывают при выборе оперативных доступов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы
Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно-тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.
Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).
При кормлении ребенка грудью кожа в области соска молочной железы легко повреждается, что может служить входными воротами для инфекции. Последняя вдоль соединительно-тканных перегородок и выводных канальцев проникает вглубь и вызывает воспаление молочной железы (мастит). В зависимости от локализации процесса в том или ином слое клетчатки можно выделить следующие формы мастита: антемаммарный (подкожный, в первом слое клетчатки); интрамаммарный (во втором слое клетчатки); ретромаммарный (в третьем слое клетчатки). Радикальным способом лечения гнойного мастита является вскрытие гнойника. При антемаммарном и интрамаммарном маститах рекомендуется производить вскрытие гнойной полости радиальным разрезом на переднебоковой поверхности железы, не затрагивая ареолу и сосок. Для лучшего оттока гнойного отделяемого, как правило, производят дополнительный разрез (контрапертуру). Производят тщательную пальцевую ревизию раны с разрушением всех перемычек и вскрытием затеков. Если радиальные соединительно-тканные междольковые перегородки целы, то их сохраняют; в противном случае нужно соединить между собой гнойные полости, сделав дополнительные радиальные разрезы. Гнойные полости дренируют силиконовой или полихлорвиниловой трубкой, в некоторых случаях перчаточной резиной. При наличии нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессов каждый из них дренируют из отдельного разреза. При глубоких интрамаммарных абсцессах и ретромаммарных флегмонах преимущества имеет дугообразный разрез Барденгейера (1903 г.) по нижнему краю железы, по переходной складке. При этом после рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, покрытую глубоким листком поверхностной фасции, проникая в ретромаммарную клетчатку. Кожа передней поверхности железы при этом не повреждается, а рубец по переходной складке кожи после заживления раны практически незаметен. Оперативное лечение гнойного мастита сочетается с антибактериальной терапией и физиотерапией.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста и в структуре онкологической заболеваемости женщин в России занимает первое место. Пик заболеваемости приходится на возраст 50–69 лет.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне второго ребра; через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; через лимфатические сосуды, в толще большой и малой грудных мышц; через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами. Подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, располагаются по ходу подмышечной вены и образуют две группы – переднюю и заднюю (некоторые авторы выделяют пять групп: передние, задние, медиальные, латеральные, верхние). Сюда отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы. От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое-пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены. От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы. Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные узлы. Увеличение регионарных лимфатических узлов – один из ранних симптомов у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли позволяет получить представление об операбельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако ведущая роль по-прежнему за хирургическим вмешательством. Основные принципы операции при раке молочной железы: радикальность (удаление опухоли и доступных лимфоузлов); соблюдение правил абластики и антибластики.
При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная мастэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Последние исследования выявили, что сверхрадикальные операции не имеют выраженных преимуществ, однако это признается не всеми хирургами.
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли; наиболее часто применяют овальный (веретенообразный) разрез, верхний конец которого проецируется на латеральную треть ключицы, а нижний находится в эпигастральной области, латеральнее срединной линии. Реже используется комбинированный волнообразный разрез Орра и применяется прямоугольный разрез Бека.
После рассечения кожи края разреза препарируются в медиальную сторону до середины грудины, в латеральную – до края широчайшей мышцы спины, вверх – до ключицы, вниз – до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепарированной коже не должна превышать 5–7 мм. В основу второго этапа положен один из главных методических принципов абластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. С учетом строения молочной железы, выполнение этого принципа заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с опухолью, большой грудной мышцей в пределах грудино-ключичной фасции. Выделение блока начинают от грудины, для чего обнажают волокна большой грудной мышцы и пересекают их у места прикрепления к грудине. Этим приемом не только начинают мобилизацию мышцы, но и прерывают путь оттока лимфы от молочной железы к парастернальным лимфоузлам. Затем большую грудную мышцу пересекают как можно ближе к месту ее прикрепления на плечевой кости. Далее рассекают грудино-ключичную фасцию вдоль нижнего края ключицы и обнажают малую грудную мышцу. Под свободный край малой грудной мышцы, у места ее прикрепления к ребрам, подводят палец или зонд, после чего мышцу пересекают и отделяют весь блок тканей от грудной стенки. Заканчивают второй этап одноблочным удалением всего выделенного препарата или, не удаляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «висящей» на фасциально-жировой ножке, которая продолжается в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональных (подмышечных) лимфатических узлов. При радикальной мастэктомии нужно удалять не только увеличенные лимфатические узлы, но также все внешне не измененные узлы, расположенные в клетчатке по ходу вены. Практически этого удается достичь, последовательно отделяя от вены тупым и острым способом единым блоком всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами по направлению сверху вниз – от ключицы к молочной железе. При выполнении этой манипуляции следует максимально щадить подмышечную вену, так как ее повреждение может привести не только к кровотечению, но и к развитию воздушной эмболии. Кроме того, отделяя клетчатку вместе с лимфатическими узлами от вены, не следует «скелетировать» остальные элементы сосудисто-нервного пучка, так как вдоль подмышечной артерии и плечевого сплетения проходят лимфатические сосуды, обеспечивающие отток лимфы от верхней конечности. Следует обязательно удалить передние грудные узлы Зоргиуса, располагающиеся на переднебоковой стенке груди под большой грудной мышцей. Учитывая принципы антибластики, часто используется электрохирургическая методика оперирования при раке молочной железы. Для улучшения оттока раневого отделяемого кнаружи от нижнего угла лопатки делают дополнительный разрез кожи и проводят дренажную трубку в глубь подмышечной ямки. После этого приступают к четвертому этапу операции. Он заключается в закрытии операционной раны. По возможности сближают и сшивают края раны. При небольшом натяжении краев раны по ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахматном порядке. При невозможности стянуть края раны, ее приходится закрывать с помощью кожной пластики. При обнаружении метастазов не только в подмышечных, но и в парастернальных лимфатических узлах производится расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину, которая отличается от мастэктомии по Холстеду резекцией участка грудины на уровне I ребра, II–V ребер на протяжении 3–4 см от грудино-реберных сочленений и мобилизацией клетчатки и удалением лимфоузлов по ходу а. и v. thoracica interna. Дефект грудной стенки прикрывают оставшейся медиальной частью большой грудной мышцы.
Использование комбинированных способов лечения с применением лучевой и химиотерапии позволяет применять при раке молочной железы на ранних стадиях заболевания менее травматичные операции. К ним относятся мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и расширенная секторальная резекция.
При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образовавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмышечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с малой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют. Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности.
2. Оперативные доступы к органам грудной полости
Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства (органа, патологического очага) и техническая возможность осуществления всех этапов операции.
Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. Проекции линий перехода реберной плевры в медиастинальную спереди на правой и левой сторонах асимметричны. Справа передняя граница чаще начинается от грудино-ключичного сустава, затем направляется вниз и медиально, через рукоятку грудины и проходит справа от срединной линии, дугообразно изгибаясь вогнутостью вправо. Она может на всем протяжении лежать справа от срединной линии, или же проходит вблизи левого края грудины. Существует зависимость положения правой плевральной границы от формы строения грудной клетки: чем больше величина индекса ширины грудной клетки, тем дальше вправо от средней линии грудины проецируется правая граница плевры. Слева передняя граница плевры, как правило, начинается у левого грудино-ключичного сустава, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней шестого реберного хряща. Далее, соответственно положению границы сердца, эта линия продолжается вниз и латерально. Крайними колебаниями левой границы является ее расположение либо посередине тела грудины, либо влево от левого края грудины. При сопоставлении передних границ правого и левого реберно-медиастинального синусов можно отметить, что вверху, до уровня II–IV ребер, эти границы сравнительно далеко отстоят друг от друга, на уровне II–IV ребер они сближаются друг с другом почти до соприкосновения, а ниже IV ребра вновь расходятся. Таким образом, можно выделить верхнее и нижнее расширения переднего межплеврального промежутка и суженную среднюю его часть. Через эти межплевральные промежутки можно выполнить внеплевральный доступ к органам и сосудам переднего средостения, преимуществом которого является сохранение герметичности плевральных полостей, что позволяет избежать характерных осложнений. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам и сосудам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковые, боковые и заднебоковые. Также, в зависимости от рассекаемых тканей, выделяют доступы через межреберья (односторонние и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетается со стернотомией и пересечением ребра или с резекцией одного (или нескольких) ребер.
Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стернотомию. После рассечения грудины производят гемостаз с помощью втирания восковой пасты в губчатое вещество грудины. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.
Примером чресплеврального доступа, который позволяет выполнять операции на легком, его корне, а также на сердце и диафрагме, является переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. У женщин разрез окаймляет молочную железу. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреждений межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра.
Осторожность требуется и при подходе к грудине: разрез заканчивают, не доходя до ее края, на один поперечный палец, чтобы не повредить внутреннюю грудную артерию. Париетальная плевра рассекается одновременно с внутренними межреберными мышцами. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. Пересечения ребер, как правило, не требуется. При недостаточности доступа приходится пересекать после перевязки сосудов хрящи соседних ребер.
При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии. Боковой межреберный доступ создает хорошие условия для манипуляций почти во всех отделах грудной. Недостатком бокового доступа можно считать вынужденное положение больного на здоровом боку.
Для выполнения заднебокового доступа больного укладывают на живот или придают ему положение на здоровом боку с наклоном вперед. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер. Задний доступ наиболее травматичен, так как приходится рассекать толстый слой мышц и нередко резецировать ребра.
Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей (плечеголовного ствола, подключичных артерий). Ее применяют при операциях в условиях искусственного кровообращения и сложных реконструктивных операциях и трансплантациях. Разрез производится по четвертому межреберью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны. Перевязывают и пересекают их между лигатурами внутренние грудные сосуды с обеих сторон. После рассечения надкостницы грудины и отодвигания ее распатором кверху и книзу производят поперечное пересечение грудины с помощью стернотома или проволочной пилы Джильи. Вскрыв на всем протяжении разрезов правую и левую плевральные полости, ранорасширителем разводят края грудины с ребрами. Чрездвуплевральный доступ дает возможность подойти ко всем отделам сердца и крупным сосудам, однако отличается большой травматичностью.
В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева – во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2–3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто-нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.
Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.
К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.
3. Патологические состояния и оперативные приемы на органах груди
Одной из частых причин операций на органах груди являются ранения. Они возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками костного каркаса грудной клетки (ребер, грудины), которые становятся дополнительными источниками повреждений.
Все ранения груди делятся на две группы:
1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;
2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.
Направление раневого канала при проникающих ранениях может быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреждаются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная артерия).
Способы лечения проникающих ранений груди (включая оперативные) направлены на предупреждение осложнений (травматический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развивающихся функциональных нарушений.
Шок. Течение шока, возникающего в результате проникающих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардиопульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказываются наиболее тяжелыми у раненых с гемо-и пневмотораксом. В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводящие к глубоким нарушениям газообмена.
Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нарушениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из противошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Гемоторакс. Скопление крови в полости плевры является результатом внутреннего кровотечения при ранениях сердца, сосудов легкого, магистральных сосудов средостения, а также повреждения сосудов грудной стенки. Нередко гемоторакс сочетается с попаданием воздуха в плевральную полость. Такое состояние носит название гемопневмоторакса. Гемоторакс может быть свободным или (при наличии спаек) осумкованным. Выделяют малый – в пределах реберно-диафрагмального синуса; средний – до уровня IV ребра спереди; тотальный – от диафрагмы до купола плевры. Для определения, прекратилось кровотечение или продолжается, применяется проба Рувилуа-Грегуара: несколько миллилитров крови, аспирированной из плевральной полости пункционной иглой, выливают в пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание – о его прекращении. При остановившемся кровотечении показано удаление содержащейся в плевральной полости крови путем плевральной пункции и введения антибиотиков.
При непрекращающемся кровотечении из-за повреждения межреберных артерий и внутренней грудной артерии показана экстренная торакотомия. После ее выполнения продолжают ревизию плевральной полости, находят поврежденный сосуд и накладывают на него лигатуры.
Пневмоторакс. Это скопление воздуха в плевральной полости. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс). Принято различать три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой.
При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закрытым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического вмешательства: воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется.
При наличии большого объема воздуха в полости плевры, особенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и воздуха путем плевральной пункции.
Наиболее опасными являются открытый и клапанный пневмотораксы.
Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. Открытый пневмоторакс приводит к очень тяжелому состоянию, нередко заканчивающемуся смертью пострадавшего. Первая помощь при открытом пневмотораксе, заключается в наложении на рану асептической окклюзионной повязки, липкого пластыря, марлевой повязки, смоченной водой или пропитанной маслом. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.
Все способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:
1) ушивание раны;
2) пластическое закрытие раны.
Техника ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе
Простое ушивание раны производится при небольших размерах дефекта.
Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд – плевромышечный шов, который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов стараются добиться прилегания друг к другу листков париетальной плевры, покрывающей края раны.
Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При этом желательно, чтобы швы второго ряда проецировались на промежутки между швами первого ряда для достижения лучшей герметичности.
Несколько слоев мышц можно сшить тремя рядами швов. При наложении швов на поверхностные мышцы нужно обязательно включать в шов собственную фасцию, обычно применяют синтетические нити.
При «дефиците» межреберных мышц по краям раны или невозможности их стянуть при обширных повреждениях производят сближение рядом лежащих ребер с остатками мягких тканей путем наложения швов толстым кетгутом, захватывающим соседние ребра. Наиболее эффективным при этом является применение шва в виде цифры 8 (полистпастный шов).
Следующим этапом является мобилизация грудной стенки.
При сравнительно больших дефектах грудной стенки можно выполнить мобилизацию краев раны путем резекции одного или двух ребер, лежащих выше и ниже раны. После такой мобилизации мягкие ткани, как правило, удается сблизить и ушить открытый пневмоторакс двухрядным швом.
Пластические способы закрытия дефекта грудной стенки при открытом пневмотораксе. Пластика мышечным лоскутом на ножке, который выкраивают из прилежащих к ране мышц. При ранах, локализующихся в нижних отделах груди, где поверхностных мышц мало, можно использовать диафрагмопексию – подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны плевральной полости по всему периметру.
Пневмопексия – подтягивание легкого и подшивание его к краям раны.
Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентиля, через который воздух проникает в плевральную полость в момент вдоха, а при выдохе – клапан закрывается и не выпускает воздух обратно из полости плевры. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при ранениях бронха (внутренний пневмоторакс) и, реже, при повреждениях грудной стенки (наружный пневмоторакс). Клапанный пневмоторакс, так же как и открытый, сопровождается развитием плевропульмонального шока. При этом виде пневмоторакса с каждым вдохом давление в полости плевры постоянно нарастает, что усугубляет клиническую картину. При клапанном пневмотораксе лежит декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения. Наиболее просто это можно сделать с помощью пункции плевральной полости толстой иглой во втором межреберье по срединноключичной линии. На муфте иглы должен находиться простейший резиновый клапан, сделанный, например, из надрезанного пальца резиновой перчатки. Этот клапан служит своеобразным ниппелем, который выпускает воздух из полости плевры, но исключает его поступление внутрь.
Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе, развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссечении клапана из мягких тканей в процессе первичной хирургической обработки и ушивания раны одним из способов, описанных при рассмотрении открытого пневмоторакса.
При внутреннем клапанном пневмотораксе, связанном с повреждением бронха, возможна активная аспирация плевральной жидкости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Эмфизема. Это попадание воздуха в клетчатку, бывает двух видов: подкожная и медиастинальная. Подкожная эмфизема образуется при наружном клапанном пневмотораксе. Не представляет опасности и рассасывается после ликвидации источника поступления воздуха. Медиастинальная эмфизема возникает при проникновении воздуха в клетчатку средостения из плевральной полости, через дефект в медиастинальной плевре при разрыве бифуркации трахеи или главного бронха с образованием клапанного механизма.
Накапливаясь в клетчатке средостения, воздух вызывает сдавление сердца и крупных сосудов (в первую очередь, вен), затруднение дыхания. Лечение заключается в срочном дренировании переднего средостения. Для этого производится продольный или поперечный разрез в надгрудинной ямке, откуда тупым способом хирург проникает в клетчатку переднего средостения и вводит дренаж (толстую трубку с несколькими выводными отверстиями).
Ушивание раны легкого. При неглубоких ранах на поверхности легкого для остановки кровотечения достаточно наложения нескольких узловых швов тонкими круглыми иглами с синтетическими или шелковыми нитями. Для предупреждения прорезывания швов применяется методика Тигеля-Мельникова, особенностью которой предварительное проведение вдоль краев раны через толщу паренхимы легкого «опорных» нитей, а затем наложения снаружи от них узловых швов, проходящих под дном раны.
При краевых повреждениях ткани легкого, сопровождающихся кровотечением, производится клиновидная резекция. Для ее проведения накладывают на ткань легкого по обеим сторонам от раны два кровоостанавливающих зажима. Они накладываются под углом друг к другу и встречаются своими концами. Вдоль обращенных внутрь угла краев зажимов иссекается в виде клина пораженный участок легкого. После этого накладывают обвивной шов через зажимы, которые по мере постепенного затягивания осторожно снимают и извлекают из-под петель шва.
При большей степени разрушения удаляют сегмент, долю легкого и даже прибегают к пульмонэктомии.
4. Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди
Повреждения сердца подразделяют на две группы: непроникающие – без повреждения эндокарда; проникающие – с повреждением эпикарда. Среди непроникающих ранений выделяют: изолированные ранения миокарда; ранения коронарных сосудов; сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.
Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. При кровотечении в полость миокарда может развиться тампонада сердца. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов). Экстренной помощью при угрожающей тампонаде является пункция перикарда. Пункция выполняется толстой иглой. При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади. По способу Пирогова-Делорма прокол производят у левого края грудины в четвертом-пятом межреберьях, в медиальном направлении, позади грудины, на глубину 1,5–2 см.
По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5–2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке. По способу Куршмана прокол выполняют в пятом межреберном промежутке, отступя на 4–6 см от края грудины. Иглу проводят в медиальном направлении (к верхушке сердца).
Успех лечения при ранении сердца определяют: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. В последние годы широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.
При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей. После миокарда перикард ушивают редкими одиночными швами.
Лечение хилотракса
Хилоторакс – скопление лимфы в плевральных полостях при повреждении грудного протока или его притоков. Методы лечения хилоторакса подразделяют на консервативные и оперативные. К консервативным способам относятся повторные пункции плевральной полости с удалением лимфы. Оперативное лечение лимфореи и хилоторакса выполняют из трансплевральной (чаще правосторонней) торакотомии с перевязкой концов грудного протока тонкими шелковыми лигатурами.
Повреждения пищевода при ранениях груди наблюдаются относительно редко (0,3 %). Попадание в клетчатку средостения и в плевральные полости содержимого пищевода ведет к развитию гнойного медиастинита и плеврита. Проникающие ранения пищевода, обнаруженные при ревизии грудной полости, подлежат ушиванию. На края раны пищевода накладывают два ряда швов синтетическими нитями. Рана пищевода ушивается в поперечном направлении во избежание сужения его просвета. Операция заканчивается дренированием полости плевры или средостения и введением через пищевод назогастрального зонда или наложением гастростомы для питания больного.
Эмпиема плевры
Это скопление гноя в полости плевры, нередко возникающее в результате инфицирования у раненых с гемотораксом, открытым пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой, в результате прорыва гноя в плевральную полость из абсцесса легкого, нагноения бронхоэктазов, распада пневмонического фокуса. По распространенности процесса различают свободную или осумкованную эмпиему; по характеру клинического течения острую и хроническую.
Оперативное лечение острой эмпиемы заключается в дренировании плевральной полости с целью удаления гнойного содержимого и обеспечения расправления легкого.
Наиболее простым способом хирургического лечения острой эмпиемы является удаление гноя с помощью пункции плевральной полости. При свободной эмпиеме гной скапливается в реберно-диафрагмальном синусе. Пункция в этом случае производится в восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии.
При небольших осумкованных эмпиемах локализация гнойника устанавливается перкуторно и рентгенологически. Место пункции выбирают вблизи нижней границы гнойной полости.
Под местной анестезией иглу вводят ближе к верхнему краю нижележащего ребра, во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка, затем продвигают в глубину до ощущения «провала», которое появляется при проколе утолщенной париетальной плевры.
При хронической эмпиеме формируется обширная гнойная полость, окруженная соединительно-тканными разрастаниями, грануляциями, отложениями фибрина. Хирургические операции при хронической эмпиеме направлены на опорожнение гнойной полости, удаление спаек и патологических грануляций и ликвидацию полости.
Грудная клетка - костная основа стенок груди. Состоит из XII грудных позвонков, XII пар ребер и грудины.
Стенки грудной клетки:
Задняя стенка образована грудной частью позвоночного столба,а так же задними отделами ребер от головки до их углов.
Передняя стенка образована грудиной и хрящевыми концами ребер.
Боковые стенки образованы костной частью ребер.
Верхняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка.
Нижняя апертура грудной клетки ограничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью X грудного позвонка. Нижняя апертура закрыта диафрагмой.
Скелет грудной клетки, а - вид спереди. 1 - верхняя грудная апертура; 2 - ярёмная
вырезка; 3 - рукоятка грудины; 4 - тело грудины; 5 - мечевидный отросток грудины; 6 - колеблющиесяребра (XI-XII); 7 - подгрудинный угол; 8 - нижняя грудная апертура; 9 - ложные рёбра (VIII-X); 10 - рёберные хрящи; 1 1 - истинные рёбра (I-VII); 12 - ключица.
Топография межреберных промежутков.
Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки
:
I – между средней подмышечной и паравертебральной линиями;
II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями.
1 – fascia m. latissimusdorsi; 2 – m. latissimusdorsi; 3 – fascia thoracica; 4 – v. intercostalis;
5 – a. intercostalis; 6 – n. intercostalis; 7 – m. Intercostalisexternus; 8 – m. intercostalisinternus;
9 – fasciaendothoracica; 10 – предплевральнаяклетчатка; 11 – pleura parietalis;
12 – fasciapectoralis; 13 - m. pectoralis major.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostalisexterni) идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной мембраной.
Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostalesinterni) идут косо снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов пучки мышц отсутствуют и заменены внутренней межреберной мембраной.
Пространство между соседними ребрами, ограниченнoе снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами называется межреберьем. В нем расположены вена, ниже ее- артерия, еще ниже- нерв.
Задние межреберные артерии (IX-X пар) отходят от аорты, расположены в промежутках от III до XI ребра, двенадцатая артерия, лежащая под XII ребром, получила название подреберной артерии (a. subcostalis). Ветви:
· Спинная ветвь (r. dorsalis) идет к мышцам и коже спины
· Латеральная и медиальная кожные ветви (r. cutaneuslateralisetmedialis) идут к коже груди и живота
· Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammariilateralisetmedialis)